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朱爱荣与中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

  • 公布日期: 2018-12-29
  • 案    号: /
  • 审理法院: /
  • 文书类型:

裁判文书

辽宁省抚顺市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)辽04民终1492号
上诉人(原审原告):朱爱荣,女,1963年4月20日出生,汉族,住抚顺市新抚区。
被上诉人(原审被告):中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司,住所地:抚顺市新抚区。
负责人:马燕洁,该公司总经理。
委托诉讼代理人:程纲,该公司工作人员。
上诉人朱爱荣因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司(以下简称人寿保险)人身保险合同纠纷一案,不服辽宁省抚顺市新抚区人民法院(2018)辽0402民初919号民事判决,向本院提起上诉。本院立案后,依法组成合议庭,开庭进行了审理。上诉人朱爱荣、被上诉人人寿保险的委托诉讼代理人程纲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
朱爱荣上诉请求:撤销一审判决,改判人寿保险向朱爱荣支付意外伤害理赔款1255.69元;书写上诉状及复印费260元;诉讼费由人寿保险承担。事实和理由:一审事实清楚,适用法律不当。人寿保险提供的保险条款宣传单作为免赔定案依据,违反法律规定。人寿保险应全额给付其医疗费,扣除免赔额再理赔90%没有依据,其不认可。一审法院驳回朱爱荣的部分诉请,与法相悖,显失公平。
人寿保险辩称,一审判决正确,请求驳回朱爱荣的上诉请求。
朱爱荣向一审法院起诉请求:判令人寿保险赔偿朱爱荣医疗费1090.90元以及少为朱爱荣理赔的130余元;诉讼费用由人寿保险承担。
一审法院认定事实:朱爱荣在2015年和2016年通过抚顺市新抚区千金街道千金社区投保了由人寿保险承保的“老年人意外伤害组合保险”。2015年12月11日朱爱荣在家中受伤,并于2015年12月18日到抚顺市中医院就诊。朱爱荣自述此次所花费的医疗费计160余元,将医疗费票据提交给人寿保险后,人寿保险为朱爱荣理赔了34.79元。现其主张仍有28.90元未予理赔,且对已经理赔的数额与所提交票据总额的差额130余元,认为也应予以理赔。2016年9月7日朱爱荣到抚顺市中医院复查,并进行CT检查,CT诊断:腰2椎体陈旧性压缩骨折不除外、腰2上缘许莫氏结节、腰椎退变、请结合临床病史及老片对比,必要时MR检查,共计发生医疗费267.00元,此款人寿保险未予理赔。2016年12月24日朱爱荣再次到抚顺市中医院治疗,其表示是由于2016年12月12日因扫雪滑倒受伤后进行治疗。影像诊断:左侧第3肋骨前段骨折、骨痂形成、L2椎体考虑陈旧性骨折或生理性变扁、上缘许莫氏结节、请结合临床体征,注意随诊复查,除外隐匿骨折及L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出,L2椎体压缩骨折?腰椎退变。朱爱荣共计发生医疗费795.00元,此款人寿保险未予理赔。
一审法院认为,朱爱荣在人寿保险投保“老年人意外伤害组合保险”,该保险约定在保险有效期内,被保险人由于遭受意外伤害,直接导致被保险人死亡、伤残、医疗费用支出的,均按保险规定负责赔偿。本案争议焦点之一,朱爱荣的保险期如何确定。朱爱荣2015年交纳保费的时间是2015年6月15日,2017年交纳保费的时间是2017年6月6日,抚顺市新抚区千金街道千金社区证明朱爱荣在2015年、2016年是连续投保,所以,即使朱爱荣没有提交2016年保险费收款收据,仍可推定朱爱荣在2016年的保险期应为2016年6月至2017年6月。争议焦点之二,朱爱荣的损伤是否符合其投保险种的理赔范围。朱爱荣在2015年12月18日就诊的部分费用,人寿保险已经为朱爱荣进行理赔。朱爱荣2016年9月7日就诊,以病志记载为前次治疗复查,仍应属于理赔范围。朱爱荣2016年12月24日就诊,人寿保险仅以保险期抗辩,并未对是否属于理赔范围提出异议,也未对此问题提供证据予以佐证,结合此次与之前进行检查的具体部位并不尽相同,本院确认此次就诊费用仍应按合同约定予以理赔。但朱爱荣每次就诊的时间均与受伤时间有一定间隔,难免让人产生合理怀疑。朱爱荣自述其后续仍在人寿保险处继续投保,建议朱爱荣之后若发生损伤事故,及时到医院进行治疗,以免引起不必要的争议。争议焦点之三,人寿保险为朱爱荣理赔的计算依据。按照朱爱荣为险种进行宣传的简介显示:意外医疗费用包括门诊和住院,扣除100元的免赔额后,按90%比例报销,这些内容并不违反法律规定。此证据是人寿保险制作,朱爱荣作为证据向本院提交,故对其载明的内容,应视为双方均已知晓。争议焦点之四,人寿保险应为朱爱荣理赔的具体数额。人寿保险为朱爱荣理赔2015年12月18日费用时,已经计算了免赔额,故对于朱爱荣2015年12月18日未理赔的费用28.90元应按照90%予以理赔,即26.01元;2016年9月7日发生的费用267.00元,应在扣除免赔额后按照90%予以理赔,即150.30元。2016年12月24日发生的费用795.00元,应在扣除免赔额后按照90%予以理赔,即625.50元。以上合计801.81元。综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定,判决如下:一、人寿保险在本判决生效后三十日内为朱爱荣理赔801.81元;二、驳回朱爱荣其他诉讼请求。人寿保险如不按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元,由人寿保险负担。
本院二审期间,双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为,根据双方当事人的诉辩意见,本案的争议焦点如下:1、案涉保险条款效力;2、人寿保险应为朱爱荣理赔的具体数额。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引以投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条,保险提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”……。朱爱荣在2015年通过其所在社区投保了由人寿保险承保的“老年人意外伤害组合保险”,2015年12月出险,随之就诊。诊疗结束后,朱爱荣向人寿保险公司要求理赔。投保时,朱爱荣主张其对于保险条款内容并不知情,人寿保险未能提供证据证明其向投保人朱爱荣尽到法定的告知或提示义务,此时,该保险理赔条款限制性内容对朱爱荣不产生效力。人寿保险对于朱爱荣于2015年因意外伤害产生的医疗费用应予理赔,人寿保险应给付朱爱荣于2015年因意外伤害发生的医疗费193.69元(164.79+28.9)元。
朱爱荣依据其与人寿保险2015年的保险合同,就其于2015年因伤诊疗费用向人寿保险要求保险理赔并获得相应赔付,其对于人寿保险承保的“老年人意外伤害组合保险”在此次理赔过程中其对于理赔方式、比例、限制条件已经明知,可认定其对保险理赔条款内容已知悉。此后,朱爱荣仍投保以上险种,对于保险条款效力问题,上述法律规定已不适用,保险条款对朱爱荣依法发生法律效力,故朱爱荣于2016年以后所发生的意外伤害经济损失应依人寿保险的条款内容获得理赔款项,一审法院对该部分认定的理赔数额正确,本院予以维持。另对朱爱荣提出人寿保险支付其书写上诉状及复印费260元的主张欠缺依据,本院无法支持。
综上,上诉人朱爱荣的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项规定,判决如下:
一、变更抚顺市新抚区人民法院(2018)辽0402民初919号民事判决为中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司在本判决生效后十日内向朱爱荣支付保险理赔款969.49元;
二、驳回朱爱荣的其他诉讼请求。
如不按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费50元(朱爱荣已预交),由中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司承担;二审案件受理费50元(朱爱荣已预交),由朱爱荣承担40元,中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司承担10元。
本判决为终审判决。
审判长  尹立威
审判员  梁馨月
审判员  韩 雪

二〇一八年十月二十八日
书记员  郭婷婷